AL COMUNE DI MEDICINA
UFFICIO ELETTORALE
VIA LIBERTA’ 103
40059 MEDICINA (BO)

OGGETTO:   Delega per il ritiro della tessera elettorale in giacenza.
Titolare tessera elettorale: ______________________________________.

Il/la sottoscritto/a __________________________ nato/a il ________________ a ___________________________ (__) iscritto/a nella Sezione N.____ al progressivo N.____ titolare della Tessera Elettorale N._______________ rilasciata in data __________________ dal Comune di Medicina, 

-	Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. N.445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi;
-	Informato ai sensi del Regolamento UE n.679/2016 e del D.Lgs.196/2003 prevede che i dati qui riportati sono obbligatori per il procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo.

essendo impossibilitato/a a ritirare personalmente la propria Tessera Elettorale per il seguente motivo:__________________________________________________________ ________________________________________________________________________

D E L E G A
al ritiro della propria Tessera elettorale
Il/la sig./sig.ra ___________________________________ nato/a il __________________
a ____________________________ (____).
Distinti saluti.

Medicina, data______________________                            Firma del delegante

_________________________________

N.B.: allegare fotocopia documento d’identità valido del delegante

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SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO ELETTORALE

Ritira la tessera elettorale il/la sig.ra _________________________________________________________
Riconosciuto/a mediante:
-	Carta d'identità: 
-	Patente: 
-	Altro: ____________________________
-	
Medicina, data_____________               Firma del delegato al ritiro TE _______________________