RICHIESTA DI EMISSIONE NUOVA TESSERA ELETTORALE 
per esaurimento dei 18 spazi
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (art.47 TU n.445/2000 e art.4 D.P.R. n.299/2000)

Il/la sottoscritto/a (cognome/nome)___________________________________________________________ nato/a  il ___________________ a __________________________________________________ (_____) residente a MEDICINA in Via/Piazza___________________________________, n.___________________,
-	Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. N.445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi;
-	Informato ai sensi del Regolamento UE n.679/2016 e del D.Lgs.196/2003 prevede che i dati qui riportati sono obbligatori per il procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo.

D I C H I A R A 
CHE LA PROPRIA TESSERA ELETTORALE 
N.________________ rilasciata in data _________________ dal Comune di Medicina ha esaurito gli spazi utili per il voto. (NOTA BENE - Si chiede di allegare la Tessera con gli spazi esauriti)

Dichiarazione resa, confermata e sottoscritta.

Medicina, data_____________                             Firma del dichiarante ______________________________
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AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI MEDICINA
c.a. UFFICIO ELETTORALE

RICHIESTA NUOVA "TESSERA ELETTORALE" PER ESAURIMENTO DEI N.18 SPAZI

Il/la sottoscritto/a (cognome/nome)___________________________________________________________ nato/a  il ___________________ a __________________________________________________ (_____) residente a MEDICINA in Via/Piazza___________________________________, n.___________________,
iscritto/a nella sezione elettorale n.____ al n° progressivo ___ (dati elettorali indicati sulla Tessera Elettorale)  
CHIEDE L’EMISSIONE DI UNA NUOVA TESSERA ELETTORALE
per esaurimento spazi sulla precedente Tessera elettorale N.______________________.
Tel.___________________________ email:___________________________________________________

Riconosciuto mediante:
-	Carta d'identità (estremi documento):
-	Patente (estremi documento):   
-	Altro: ____________________________

Medicina, data_____________                             Firma del dichiarante ______________________________
DELEGA AL RITIRO DELLA TESSERA ELETTORALE
Dichiara inoltre di essere impossibilitato/a a ritirare personalmente la nuova propria Tessera Elettorale per il seguente motivo: ________________________________________________________________________
PERTANTO   DELEGA
Il/la sig./sig.ra _________________________________________________ nato/a il __________________
a ____________________________ (___),  a ritirare la mia nuova Tessera Elettorale.
Medicina, __________________      Firma del dichiarante:________________________________________

ALLEGATI: 
-	Tessera Elettorale con spazi esauriti
-	Fotocopia documento d’identità valido del richiedente la nuova Tessera Elettorale

Ritira la tessera elettorale il/la sig.ra _________________________________________________________
Riconosciuto/a mediante:
-	Carta d'identità: 
-	Patente: 
-	Altro: ____________________________
-	
Medicina, data_____________               Firma del delegato al ritiro TE _______________________