DENUNCIA DI SMARRIMENTO DELLA TESSERA ELETTORALE
(Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' - art.47 TU N.445/2000)

Il/la sottoscritto/a (cognome/nome)___________________________________________________________ nato/a  il ___________________ a __________________________________________________ (_____) residente a MEDICINA in Via/Piazza___________________________________, n.___________________,
-	Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. N.445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi;
-	Informato ai sensi del Regolamento UE n.679/2016 e del D.Lgs.196/2003 prevede che i dati qui riportati sono obbligatori per il procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo.
D I C H I A R A 
DI AVER SMARRITO LA PROPRIA TESSERA ELETTORALE
N._____________ rilasciata il __________ dal Comune di Medicina 
Dichiarazione resa, confermata e sottoscritta.

Medicina, data_____________                             Firma del dichiarante ______________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI MEDICINA
c.a. UFFICIO ELETTORALE

RICHIESTA DUPLICATO "TESSERA ELETTORALE"

Il/la sottoscritto/a (cognome/nome)___________________________________________________________ nato/a  il ___________________ a __________________________________________________ (_____) residente a MEDICINA in Via/Piazza___________________________________, n.___________________,
iscritto/a nella sezione elettorale n.______ al n° progressivo__ ___ 

CHIEDE UN DUPLICATO DELLA SUA TESSERA ELETTORALE

per il seguente motivo: 
 smarrimento 
 furto 
 deterioramento della precedente Tessera Elettorale.

Riconosciuto mediante:
-	Carta d'identità:
-	Patente:   
-	Altro: ____________________________

Medicina, data_____________                             Firma del richiedente ______________________________

DELEGA AL RITIRO DELLA TESSERA ELETTORALE

Dichiara inoltre di essere impossibilitato/a a ritirare personalmente la nuova propria Tessera Elettorale per il seguente motivo: ________________________________________________________________________
PERTANTO   DELEGA
Il/la sig./sig.ra _________________________________________________ nato/a il __________________
a ____________________________ (___),  a ritirare la mia nuova Tessera Elettorale.
Medicina, __________________      Firma del dichiarante:________________________________________

ALLEGATI: 
-	fotocopia documento d’identità valido del richiedente il duplicato della Tessera elettorale.

Ritira la tessera elettorale il/la sig.ra _________________________________________________________
Riconosciuto/a mediante:
-	Carta d'identità: 
-	Patente: 
-	Altro: ____________________________

Medicina, data_____________               Firma del delegato al ritiro TE _______________________