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	Allegato 6

Elezione diretta del Sindaco e del Consiglio Comunale 
in Comuni con popolazione superiore a 15.000 abitanti

Modello di dichiarazione dei DELEGATI di una lista 
per il collegamento
con un candidato alla carica di Sindaco

(Articolo 32 del Testo Unico D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570; articoli 72 e 73 del D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267 e articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235)	

I sottoscritti, 

1)	Sig./ra _______________________________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________________ il ____________________________, 
domiciliato a _________________________________________________________________________________________ 

e 

2)	Sig./ra _______________________________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________________ il ____________________________, 
domiciliato a _________________________________________________________________________________________ 

DELEGATI della lista recante il contrassegno (descrizione): ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

dichiarano che in occasione della elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale di MEDICINA, che avrà luogo SABATO 8 e DOMENICA 9 GIUGNO 2024, la LISTA rappresentata dai sottoscritti è collegata alla candidatura alla carica di Sindaco del/la Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________________________________________________, nato/a a __________________________________________________________ il ________________________________________.

___________________________, addì ___/____/2024
	Firme dei Delegati di Lista 
che dichiarano il collegamento

1) ________________________________________

2) ________________________________________

Autenticazione dellE firmE dei DELEGATI DI LISTA 

A norma dell’articolo 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vere e autentiche le firme apposte in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di collegamento con un candidato alla carica di sindaco dal signor/dalla signora 

3)	Sig./ra _______________________________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________________ il ____________________________, 
domiciliato a _________________________________________________________________________________________ 

e 

4)	Sig./ra _______________________________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________________ il ____________________________, 
domiciliato a _________________________________________________________________________________________ 

[l’allegato 6 continua nella pagina seguente]

da me rispettivamente identificati con i seguenti documenti:

1)	documento ___________________________________ N°_________________________________________ rilasciato il ______________________________ da __________________________________________________________________.

2)	documento ___________________________________ N°_________________________________________ rilasciato il ______________________________ da __________________________________________________________________.

I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di dichiarazione mendace.

__________________________________ addì ____/____/2024

Timbro

______________________________________
Firma leggibile (cognome e nome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione