Al    Comune di Medicina
Ufficio Elettorale
Via Libertà 103
40059 Medicina (BO)
email: elettorale@comune.medicina.bo.it
PEC: elettorale@pec.comune.medicina.bo.it

OGGETTO: 	Richiesta di certificazione di iscrizione nelle liste elettorali.
(Elezioni politiche/europee - art.20 DPR n.361/1957, Elezioni amministrative - art.3 Legge n.81/1993 -  Referendum art.8 Legge n.352/1970)
 - Elezioni europee –  Elezioni comunali 8 e 9 giugno 2024
 - Referendum / Proposta di legge di iniziativa popolare

Il/la sottoscritta _______________________________________, nato/a il ________________ a ______________(__) residente  a ________________________________ in Via____________________________________________ n.___,  Tel.____________________________________ - email:_________________________________________ in qualità di (specificare qualifica: delegato, rappresentante, ecc…):_________________________________ del (indicare il partito, movimento politico, candidato, comitato promotore della raccolta di sottoscrizione) ________________________________________________________________________________________________

CHIEDE

in riferimento ai nominativi degli elettori indicati negli elenchi/moduli allegati, 
 il rilascio dei certificati di iscrizione nelle liste elettorali  
 l’apposizione del n° d’iscrizione nelle liste elettorali nell’apposito spazio a fianco di ciascuna firma 

N° 	Natura del documento presentato (originale/fotocopia/estratto-elenco)	N° nominativi 	Tipo certificato richiesto (singolo/cumulativo)	N° copie	
1					
2					
3					
4					

•	Dichiaro altresì che le persone per le quali si chiede la certificazione elettorale, hanno sottoscritto la Lista elettorale/ Referendum / Proposta di legge di iniziativa popolare oppure sono i candidati della Lista medesima (da barrare nella ipotesi in cui si presenti un semplice elenco estratto dai moduli originali)
•	Comunico che in caso di mio impedimento ho provveduto a delegare al ritiro della certificazione richiesta il/la sig./sig.ra ________________________________________________________ nato/a il _________________ a ____________________________________________________________.
•	Allego copia documento di identità

Medicina, 	 Firma del richiedente 	

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SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO ELETTORALE PER RICEVUTA

Si attesta che in data ______________ alle ore _____________ il/la sig./sig.ra ____________________ ha presentato la documentazione suddetta.

	Ufficio Elettorale
Il Funzionario incaricato

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RICEVUTA RESTITUZIONE CERTIFICAZIONE/DOCUMENTAZIONE

Dichiaro che in data __________________________ alle ore _____________ ho ritirato la documentazione sopra indicata.

Firma di chi  ritira	
N.B. Se chi ritira è persona diversa dal richiedente, allegare copia documento di identità