AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI MEDICINA
c.a. UFFICIO ELETTORALE
Via Libertà 103
40059 Medicina (BO)
Fax 0516979255
Email: elettorale@comune.medicina.bo.it  
PEC: elettorale@pec.comune.medicina.bo.it

OGGETTO: 	DOMANDA DI ANNOTAZIONE DEL DIRITTO DI VOTO ASSISTITO SULLA TESSERA ELETTORALE – COGNOME E NOME: ______________________________________________________________.

•	Domanda presentata da persona che può firmare
•	Domanda presentata da persona che non sa o non può firmare (art.4 comma 1° e art.46 del D.P.R. n.445/2000)
•	Domanda presentata da un terzo nell'interesse di persona momentaneamente impedita (art.4 comma 2° e art.46 del D.P.R. n.445/2000)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a il __________________ a _________________________________________________(Prov.____), residente a Medicina in Via/Piazza ___________________________________________________ n._______, CF.__________________________, Tessera Elettorale n.______________________ Sezione n._______ consapevole consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R.445/2000 per il caso di dichiarazioni mendaci, e trovandosi nell'impossibilita di esercitare autonomamente il diritto di voto,

C H I E D E

che venga apposto sulla propria Tessera Elettorale n._____________________ il Simbolo attestante il diritto ad esprimere il VOTO ASSISTITO DA UN ACCOMPAGNATORE di fiducia (che sia fra gli elettori di un qualsiasi Comune). 
Normativa di riferimento: art.1, comma 2° della Legge 5 febbraio 2003, n.17.
Si allega alla presente istanza la documentazione sanitaria.

Medicina,____________      		                                                               Firma del dichiarante che può firmare

__________________________________
N.B.: allegare fotocopia di un documento d’identità
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Nel caso di persona che “non sa o non può firmare” e nel caso di “domanda presentata da un terzo  nell'interesse di persona momentaneamente impedita”:

Attesto, ai sensi dell'art.4 D.P.R. 445/2000 che la dichiarazione sopra riportata è stata resa davanti a me da ____________________________________________________________________________________________
identificato mediante ______________________________________________________________________
il quale mi dichiara: 
•	di non poter firmare a causa di impedimento
•	di essere (indicare parentela) __________________________________________________________
Medicina, ______________________

Firma del DICHIARANTE: _____________________________________________________________________

Firma del Funzionario comunale ricevente: ______________________________________________________.

Informativa ai sensi del Regolamento UE n.679/2016 e del D.Lgs.196/2003: i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.