ALLEGATO n.3 - MODULO PROPOSTA PROGETTUALE CON PREVISIONE ECONOMICA - [FAC-SIMILE]
AL COMUNE DI MEDICINA
Servizio “Servizi alle Imprese, Sport e Cultura”

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
Nato/a a _________________________il __________________ residente a _________________________ Via _______________________ nr.______ C.F. ___________________________________ in qualità di Legale rappresentante del seguente soggetto del Terzo Settore:
Denominazione	
Sede legale	Prov.	
Via/Piazza	Nr.	
Tel.	E-mail	
PEC	
C.F.	P.Iva	

presenta la seguente “PROPOSTA PROGETTUALE DI VALORIZZAZIONE E GESTIONE DEL CENTRO SOCIALE DI _________________ (inserire il nome di cui si propone il progetto)” in riferimento alla partecipazione all’Avviso di selezione pubblica per “la valorizzazione e gestione dei centri sociali di Fiorentina e Fossatone mediante concessione a titolo gratuito a soggetti del terzo settore”, per la durata di cinque con scadenza al 30 giugno 2031, salvo eventuale rinnovo per ulteriori cinque anni, articolata in base a quanto descritto nel predetto Avviso:

1)	DESCRIZIONE DELLA PROPOSTA PROGETTUALE (max 50 punti) - da articolare secondo i seguenti punti: 

•	Caratteristiche del progetto proposto in termini di coerenza con le finalità dell’Ente con eventuali attività aggiuntive e migliorative (max 20 punti)
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

•	Modalità di utilizzo e apertura degli spazi e di distribuzione di attività e iniziative nelle fasce orarie giornaliere e settimanali (max 10 punti)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

•	Modalità di promozione di attività e iniziative da realizzare (max 10 punti)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

•	Prospettive di collaborazione e coinvolgimento con altri enti o associazioni nella realizzazione di attività e iniziative (max 10 punti)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2)	DESCRIZIONE DELLE ESPERIENZE NELLL’AMBITO OGGETTO DELLA PROCEDURA IN ARGOMENTO (max 30 punti) – determinata da: 

•	collaborazioni attivate con il Comune di Medicina in attività, progetti o iniziative analoghi nel biennio precedente l’indizione dell’avviso (max 15 punti)
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

•	data di costituzione dell’E.T.S. con indicazione di attività e iniziative analoghe (max 15 punti): da oltre 10 anni –15 punti; da oltre 5 anni fino a 10 anni –10 punti; da oltre 2 anni fino a 5 anni –5 punti; da meno di 2 anni –2 punti
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3)	DESCRIZIONE DEI RISULTATI ATTESI E IMPATTO SUL TERRITORIO - (max 20 punti) – capacità della proposta progettuale di produrre impatto positivo sul territorio in termini di maggiore valore culturale e sociale per la frazione stessa, di sviluppo dell’aggregazione della comunità, ivi compreso il coinvolgimento e/o la partecipazione delle nuove generazioni, generando altresì un cambiamento misurabile nel tempo (a titolo esemplificativo e non esaustivo, aumento di iscritti alle attività/iniziative da realizzare, iscrizione di nuovi soci, anche giovani, ecc.).

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4)	DESCRIZIONE DEL BILANCIO PREVISIONALE 2026/2027 PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO (contenente per la parte relativa alle entrate, eventuali incassi, autofinaziamento, contributi pubblici o privati e, per la parte relativa alle uscite, le spese per servizi, attività promozionali previste nel progetto, ecc.)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5)	EVENTUALI ALLEGATI UTILI AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO, da specificare (ad esempio, materiale promozionale, ecc.)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

______________, ______________
Luogo 	Data
Il Legale rappresentante

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata di documento di identità del sottoscrittore, fatto salvo quanto specificato nell’Avviso pubblico per domande trasmesse in formato elettronico.