Spett.le Comune di Medicina
Servizio Imprese Sport e Cultura 

DOMANDA PER INCENTIVO AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE PER PRESENZA AMBULATORIALE NELLE FRAZIONI DI VILLAFONTANA E SANT’ANTONIO – ANNO 2025

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato/a a _________________________ Prov. ________  il _________________________ residente in ________________ Prov._______ Via/Piazza __________________________ C.F. ___________________________ P.IVA________________________________________  
PEC _________________________________ e-mail _________________________________
telefono _____________________________ cellulare ________________________________

In qualità di Medico di Medicina Generale convenzionato con l’AUSL di Imola

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000; 

CHIEDE

l’erogazione dell’incentivo in conto affitto per l’esercizio di attività ambulatoriale in convenzione con il SSN, ai sensi della Deliberazione di Giunta comunale n. 112 del 09/09/2025

e a tal fine DICHIARA

•	di erogare la prestazione sanitaria nella Frazione ________________________ in Via ____________________ n. _______;

•	di essere iscritto all’Ordine dei Medici di Medicina Generale della Provincia di _______________________________ al numero _____________________________;

•	che il locale in cui si esercita attività ambulatoriale possiede i requisiti di sicurezza ed igienico-sanitari previsti dalla normativa nazionale, regionale e comunale;

•	di non essere titolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su immobili idonei o adeguabili ad uso ambulatoriale, nella frazione di ___________________; 

•	di aver stipulato un contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate intestato al richiedente in corso di validità per l’anno 2025 o altro atto di disponibilità dei locali in corso di validità per l’anno 2025.

D I C H I A R A inoltre

Di assumersi tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche.
Ai fini della tracciabilità dei flussi finanziari relativi a Contratti\Cottimi\Incarichi\Convenzioni in essere, che il proprio conto corrente dedicato a commesse pubbliche è il seguente:

Istituto Bancario\Poste Italiane: _______________________________________________ -Agenzia di _________________________________ sul quale dovranno essere effettuati i pagamenti tramite bonifico bancario\postale, così come previsto dalla L. 136/2010.

Nro. c\c: __________________________________________________________________
ABI: ________________________
CAB: ________________
CIN: _________________
COD.IBAN: __________________________________________________________________

La\e persona\e delegata\e ad operare è\sono:
(indicare generalità: nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale, funzione ecc.);

___________________________________________________________________________

Si dichiara altresì di essere informato ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 2016/67 che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è presentata.

Si allegano:
•	copia del documento di identità in corso di validità del richiedente;
•	copia del contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate in corso di validità per l’anno 2025 in alternativa copia di atto di disponibilità dei locali in corso di validità per l’anno 2025.

______________li ________________

Il/la richiedente

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