ELEZIONI COMUNALI DEL 8 E 9 GIUGNO 2024
ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E RINNOVO DEL CONSIGLIO COMUNALE

DESIGNAZIONE DEI DUE RAPPRESENTANTI DI LISTA PRESSO 
UFFICIO CENTRALE ELETTORALE (UCE) DEL COMUNE DI MEDICINA
(Art.32, settimo comma, numero 4 ed art.35, primo comma del T.U. n.570)

Il sottoscritto (cognome e nome) ____________________________________________________________
nato il ___________________________ a ____________________________________________________  residente in _________________________________Via _______________________________ n. ______,

in qualità di Delegato della Lista avente il contrassegno: _______________________________________
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D E S  I G N A

I signori sotto indicati a rappresentare la LISTA stessa per le ELEZIONI COMUNALI DI SABATO 8 E DOMENICA 9 GIUGNO 2024 e per l’eventuale turno di ballottaggio che si terrà domenica 23 giugno 2024 e lunedì 24 giugno 2024, presso l’UFFICIO CENTRALE ELETTORALE DEL COMUNE DI MEDICINA:

Qualifica rappresentante	Generalità	

EFFETTIVO	
Cognome e nome ________________________________________________________
nato a ______________________________________________ il _________________ 
e residente in ___________________________________________________________  Via ___________________________________________________________ n. ______

SUPPLENTE	
Cognome e nome ________________________________________________________
nato a ______________________________________________ il _________________ 
e residente in ___________________________________________________________  Via ___________________________________________________________ n. ______

Medicina, lì____________________
Firma del Delegato di Lista

Autenticazione della firma del Delegato di Lista
(ai sensi dell’art.21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

A norma dell’art.21, comma 2, D.P.R. 28 dicembre 200, n.445, attesto che la sottoscrizione di cui sopra è stata apposta in mia presenza dal dichiarante (cognome/nome) ___________________________________ nato il _____________ a _____________________________ residente in _________________ Via__________________________ n.____.
Modalità di identificazione:
•	documento _______________________________________________________________
•	conoscenza personale.

Medicina, lì____________________

Timbro

Firma del Pubblico Ufficiale che autentica la firma

AVVERTENZE
La presente designazione potrà essere presentata entro venerdì 24 Maggio 2019 al Segretario Comunale che ne dovrà curare la trasmissione al Presidente della sezione elettorale presso la quale i rappresentanti di lista sono stati designati oppure direttamente al Presidente della medesima sezione elettorale il sabato pomeriggio oppure la mattina stessa dell’elezione, purché prima dell’inizio della votazione (art.35, Testo Unico 16 maggio 1960,n.570);