Data di arrivo:	Data di consegna:	Comune di Medicina	
		Ufficio Relazioni con il Pubblico	
		Via Libertà, 103	
		40059 Medicina	

MODULO DI RICHIESTA RILASCIO TESSERINO DI CACCIA

Io (nome e cognome) _____________________________________________________________ nato/a a _________________________________________ prov. _________ il ______________ residente a Medicina in via _______________________________ civico n. __________________ telefono __________________________ cellulare n. _____________________________________ Email _______________________________________________________________________________

CHIEDO

il rilascio del tesserino di caccia per la stagione venatoria entrante

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARO

•	di essere in possesso della licenza di porto d’armi per uso caccia  n.____________________
rilasciata dalla Questura di _____________________ in data __________________________

•	di aver provveduto al versamento della tassa di concessione governativa di porto di fucile anche per uso caccia e dell’addizionale di cui all’art. 24, comma 1 della legge 157/92

•	di aver provveduto al versamento delle quote assicurative

•	di praticare la seguente forma di caccia

[ _ ] A - caccia vagante in zona alpi

[ _ ] B – caccia da appostamento fisso con richiami vivi

[ _ ] C – insieme delle altre forme di caccia (caccia negli ATC)

Nota: barrare con una crocetta tra le parentesi le voci che interessano

[	_ ] di essere iscritto nel/i seguente /i ATC/CA _________________________________________

[	_ ] di aver provveduto al versamento della tassa di iscrizione ATC/CA
[	_ ] di aver provveduto al versamento della tassa di concessione regionale per l’esercizio venatorio
[	_ ] di praticare l’esercizio venatorio esclusivamente in azienda venatoria

DICHIARO INOLTRE

•	di svolgere l’attività lavorativa di  ___________________________________________________

Settore ________________________________________________________________________

CODICE FUCILE:

		2		3			
1	Per fucile a un colpo		Per fucile a due colpi		Per fucile a più colpi		

parte da compilare per i nuovi cacciatori

DICHIARO INOLTRE

•	di aver provveduto a comunicare alla Provincia di residenza l’opzione sulla forma di caccia prescelta a norma dell’art. 34 della Legge Regionale n. 8/94 e successive modifiche

Data____________	Firma________________________________

PARTE DA COMPILARE PER EVENTUALE DELEGA AL RITIRO DEL TESSERINO

Io (nome e cognome delegante) ___________________________________________ delego per il ritiro del tesserino di caccia il/la sig./sig.ra ______________________________________ nato/a a _____________________ prov. ____ il ____________ di cui allego copia del documento di identità.

luogo e data ______________________	Firma ______________________________

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