Protocollo

Al Comune di Medicina

Via Libertà, 103
40059 Medicina (Bo)

Esente da marca da bollo e da diritti di

segreteria.

RICHIESTA TEMPORANEA DI OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO IN CAMPAGNA ELETTORALE

Il sottoscritto _______________________________________ nato a ________________

il ______________ residente a ______________________________________________

Via / P.zza _____________________________ n. ___________ Tel. ________________

Fax ____________________ Cell.__________________ @ _______________________

Codice Fiscale/Partita IVA __________________________________________________

In qualità di __________________________________________________________

del partito/movimento/gruppo________________________________________________

con sede legale in ________________________ via ___________________ n. ________

tel. __________________ Codice Fiscale ______________________________________

Consapevole delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci o alle false attestazioni e dei loro effetti
C H I E D E

l’autorizzazione ad occupare temporaneamente suolo pubblico/area soggetta a pubblico passaggio nel Comune di Medicina, Via/Piazza _____________________ n.___________

o fronte civico n. _________ con _____________________________________________ per la seguente attività:

□	Comizio

□	Volantinaggio o diffusione di materiale cartaceo

□	Altro: ________________________________________________________

Periodo :

dal ____________________________al ____________________________

dalle ore _______________________  alle ore ______________________

Dimensioni occupazione:

Superficie mq. ____________________( lung. mt.______ larg. mt. _____________)

Superficie mq. ____________________( lung. mt.______ larg. mt. _____________)

D I C H I A R A

di aver preso visione di tutti gli obblighi e le condizioni presenti in:

•	Ordinanza del Sindaco n. 13 del 27 febbraio 2009 “sull’utilizzo di Piazza Garibaldi e adiacenze in periodo elettorale e in periodo extra-elettorale”

•	Delibera di Giunta Comunale n. 182 del 16 novembre 2009, “Disciplina delle occupazioni occasionali”.
•	Delibera di Giunta Comunale n. 39 del 26 marzo 2018, “Indirizzi in merito alla concessione di spazi ed aree pubbliche, sale ed altri luoghi di proprietà comunale”

ALLEGA:

-	fotocopia documento di identità del richiedente

-	eventuale planimetria con indicato lo spazio richiesto

-	dichiarazione sostitutiva di certificazione (dichiarazione antifascista).

Medicina,

Firma _________________________________

Responsabile del procedimento: Polizia Municipale

N.B. 

Ai sensi della lettera A.4 dell’Ordinanza Sindacale n. 13 del 27.02.2009, le richieste di occupazione di suolo pubblico riferite alla Piazza Garibaldi e alle sue adiacenze, presentate in periodo elettorale, devono essere inoltrate con almeno 3 giorni di anticipo ma non più di 10 giorni prima dell’evento. In caso di richieste anticipate rispetto a tale termine si provvederà ad esaminarle comunque in concorso con quelle pervenute nei termini, nei limiti delle possibilità, e si assumerà come decorrenza di arrivo quella del 10° giorno antecedente l’evento. 
Ai sensi della lettera A.6 della medesima ordinanza, con un’unica domanda di utilizzo della Piazza per la DOMENICA, non si può superare il numero di due domeniche richieste.

Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(art. 46 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445 )

Il/la Sottoscritto/_______________________________ C.F._________________________

nato a ____________________________ (_____) il____/____/_____,

residente a _____________________ (_____) in __________________________ n° _____

in qualità di _______________ dell’Associazione _________________ C.F._______________ consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

-	di non aver subito condanne, anche con sentenza non definitiva, per i reati di cui alla legge 20 giugno 1952, n. 645 e alla legge 25 giugno 1993, n. 205;

-	di riconoscersi nei principi e nelle norme della Costituzione italiana e di ripudiare il fascismo e il nazismo;

-	di non professare e non fare propaganda di ideologie neofasciste e neonaziste, in contrasto con la Costituzione e la normativa nazionale di attuazione della stessa;

-	di non perseguire finalità antidemocratiche, esaltando, propagandando, minacciando o usando la violenza quale metodo di lotta politica o propugnando la soppressione delle libertà garantite dalla Costituzione o denigrando la Costituzione e i suoi valori democratici fondanti;

-	di non compiere manifestazioni esteriori inneggianti le ideologie fascista e/o nazista

Medicina,__________________	

______________________________
Firma del dichiarante
(per esteso e leggibile)