ALLEGATO 1)

Modello 1) Istanza di partecipazione 

 AL COMUNE DI MEDICINA
VIA LIBERTA’ 103 
Servizi alle Imprese e Cultura

OGGETTO: BANDO CONCESSIONE IN COMODATO D’USO GRATUITO AD ENTE DEL TERZO SETTORE DEL CENTRO SOCIALE DI FOSSATONE DI PROPRIETA’ COMUNALE SITO IN VIA SAN VITALE OVEST N. 5426

Il/La sottoscritto/a: 

Cognome e nome _________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ il ______________________
residente in ___________________________ via ________________________________ n. ____
C.F. ___________________________________________________________________________, 
in qualità di (titolare, legale rappresentante, ecc.)  _______________________________________
dell’Ente di Terzo settore
 ______________________________________________________________________
con sede in _____________________________ via _______________________________ n°____
C.F. ________________________________________ telefono ____________, fax __________,
e-mail____________________________________, sito internet______________________________

RICHIEDE

di partecipare alla procedura per la concessione in comodato d’uso gratuito ad Ente del Terzo Settore del Centro Sociale di Fossatone sito in via San Vitale Ovest n. 5426 di proprietà del Comune di Medicina e a tal fine 

DICHIARA per proprio nome

e, limitatamente alle successive lettere a), b), c), d), e), f), g) in nome e per conto dei componenti dell’organo direttivo così come risulta dallo Statuto e se in questo previsto. 

(indicare i soggetti per cui si rendono le dichiarazioni)
Nome e Cognome	dATA E lUOGO DI NASCITA	cODICE fISCALE	rESIDENZA (INDIRIZZO COMPLETO	QUALIFICA	

					

					

					
					
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci, esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero
DICHIARA
l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione ad una procedura di gara o per l’affidamento diretto elencate nell’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, ed in particolare:
1.	di non incorrere in un motivo di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, del Dlgs. N. 50/2016 e precisamente che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra indicati non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati:
a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché’ per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
b- bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
c)	frode ai sensi dell’articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione
oppure
di aver riportato le seguenti condanne: (indicare il/i soggetto/i specificando ruolo, imputazione, condanna)
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2.	di non incorrere in un motivo di esclusione di cui art. 80, comma 2, del D.Lgs. 50/2016  e precisamente che non sussiste nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra indicati la causa di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;
3.	di non incorrere in un motivo di esclusione di cui all’art. 80, comma 4, del Dlgs. 50/2016 e precisamente che l’operatore economico non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. 
4.	di non incorrere in una delle situazioni costituenti motivo di esclusione ai sensi dell’art.80, comma 5, del D.lgs. n. 50/2016 e precisamente:
a)	che l’operatore economico non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’articolo 30, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016;
b)	che l’operatore economico non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’articolo 110 del D.Lgs. n. 50/2016;
c)	che l’operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità incluso l’aver cagionato significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero che abbiano dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
d)	che la propria partecipazione non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 42, comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016, non diversamente risolvibile;
e)	che la propria partecipazione non determina una distorsione della concorrenza derivante dal proprio precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’articolo67 del D.Lgs. n. 50/2016 che non possa essere risolta con misure meno intrusive;
f)	che l’operatore economico non è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;
g)       	che l’operatore economico non è iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio 	dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio 	dell’attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione;
h)        che l’operatore economico non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’articolo  	17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

POSSESSO DEI REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICO/FINANZIARIA E TECNICA
•	l’operatore dichiara di essere Ente del Terzo Settore iscritto nel Registro regionale delle ODV o delle APS;
•	l’operatore dichiara che lo statuto del proprio Ente prevede come scopo l’attività di animazione socio-culturale; 

•	l’operatore dichiara di essere Ente del Terzo Settore con sede legale e operativa a Medicina o di essere disposto a costituirla entro 6 mesi (con possibilità di fissarla presso il Centro Sociale stesso);

•	avere esperienza gestionale di un centro sociale/ricreativo di almeno 3 anni.

I dati forniti dai concorrenti, alla presente istruttoria pubblica, saranno trattati dal Comune di Medicina esclusivamente per finalità connesse alla procedura e per l’eventuale stipula e gestione della convenzione, ai sensi del nuovo Regolamento Europeo n. 679/2016 sulla protezione dei dati personali (GDPR) entrato il vigore il 25 Maggio 2018.

________________________, lì _________________________
luogo					(data)		
_____________________________________
                    (Firma del dichiarante)

	

Allegata fotocopia del documento di riconoscimento, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.