ELEZIONI POLITICHE DI DOMENICA 25 SETTEMBRE 2022
DESIGNAZIONE DEI DUE RAPPRESENTANTI DI LISTA PRESSO I SEGGI 
CAMERA DEI DEPUTATI  (art.20 ultimo co., art.25 1° co. DPR 361/1957)

Il/la sottoscritto (cognome e nome) ___________________________________________________ nato/a a
 __________________________________________________ il _________________________ e residente in _____________________________________ Via _______________________________ n.____________,
Tel.:_________________________________ E-mail/PEC:_________________________________________
•	in qualità di delegato di Lista
•	in qualità di persona espressamente autorizzata con atto in forma autenticata dal delegato di lista effettivo/supplente (cognome/nome/data e luogo di nascita)____________________ ________________________________________________________________________________.

Denominazione lista e/o contrassegno:________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

D E S  I G N A

A rappresentare la lista per l’elezione della Camera dei Deputati di domenica 25 settembre 2022 presso i seggi elettorali sotto indicati:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	

Qualifica rappresentante	Generalità	

EFFETTIVO	
Cognome e nome _________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________ il _________________ 
e residente in _____________________________________________________________________  Via _____________________________________________________________________ n. ______

SUPPLENTE	
Cognome e nome _________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________ il _________________ 
e residente in _____________________________________________________________________  Via _____________________________________________________________________ n. ______

Medicina, li____________________						Firma del designatore

________________________________________________________________________________________________
Autenticazione della firma del Delegato di LISTA – Persona autorizzata dal delegato di lista
(ai sensi dell’art.21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

Io sottoscritto attesto che la firma di _________________________________________________________
____________________________________________________________ da me identificato mediante 
•	documento _______________________________________________________________________
•	conoscenza personale.
è stata apposta in mia presenza ed è quindi autentica.

Medicina, li________________________________

Timbro

Firma del Pubblico Ufficiale che autentica la firma

AVVERTENZE
1)  Le autenticazioni non sono necessarie nel caso in cui gli atti siano firmati digitalmente e i documenti siano trasmessi mediante posta elettronica         certificata (PEC).
2) La presente designazione potrà essere presentata entro GIOVEDÌ 22/09/2022  al Segretario Comunale o suo delegato, che ne dovrà curare la trasmissione al Presidente della sezione elettorale presso la quale i rappresentanti sono stati designati oppure direttamente al Presidente della medesima sezione elettorale il sabato pomeriggio oppure la domenica mattina stessa delle elezioni, purché prima dell’inizio della votazione.
3) L’atto di designazione dei rappresentanti, se sottoscritto da persona delegata, deve essere corredato almeno di una fotocopia, anche non autenticata, del mandato conferito a tale persona dal presidente/segretario del partito/gruppo politico o dal promotore del referendum.