Al Comune di Medicina
Ufficio di Stato Civile

Accettazione  nomina incarico di “Fiduciario” per Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT)
(art.4, Legge 22 dicembre 2017, n.219 – Deliberazione n.34/2018 della Giunta Comunale)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________, Sesso  M -  F, nato/a il _____________________ a ___________________________________________ (___), CF_____________________________________, attualmente residente a MEDICINA in VIA_______________________________________________________, n._________________, 
-	Telefono: ________________________________________________________________
-	Email: ___________________________________________________________________ 
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. n.445/2000) sotto la propria responsabilità,
D I C H I A R A

1)		di essere stato nominato  fiduciario -  fiduciario supplente delle Disposizioni Anticipate di Trattamento (“DAT”), redatte da (cognome/nome/data e luogo di nascita): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1)		di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Medicina, ___________________
IL DICHIARANTE

........................................................................
(firma per esteso leggibile)
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RISERVATO ALL’UFFICIO DI STATO CIVILE
Numero progressivo assegnato nel Registro Comunale DAT:  N. ............... del ......................................
Modalità di riconoscimento del dichiarante:
•	Carta d'identità N. 
•	Patente N.  
•	Conoscenza diretta oppure __________________________
Medicina, ___________________
	L’Ufficiale di Stato Civile