MODULO REVOCA  autorizzazione di addebito diretto in c/c
mandato per addebito diretto SEPA Core	
Città di Medicina
Via Libertà 103
40059 Medicina (BO
Tel. 051/6979111
Fax 051/6979222	

Il Sottoscrittore revoca l’autorizzazione pemanente di addebito in c/c sotto riportato, relativo agli addebito diretti SEPA inviati dall’Azienda creditrice e contrassegnati con le coordinate dell’Azienda creditrice sotto riportate	
Dati relativi al Debitore e del conto corrente da REVOCARE	
Nome e Cognome / Rag. Sociale*																						
	Nome del/i Debitore/i	
Indirizzo																						
	Via e N° civico	Codice postale	
																						
	Località	Paese	
Cod. Fiscale/Part. IVA*																						
	Cod. Fiscale / Part. IVA del Debitore	
IBAN*																													
	IBAN del titolare del conto corrente	
Dati relativi al Creditore	
Rag. Sociale del Creditore*	C	O	M 	U	N	E		D	I		M	E	D	I	C	I	N	A				
	Nome del Creditore	
Cod. Identificativo*	I	T	6 	4	Z	Z	Z	0	0	0	0	0	0	0	5	0	8	8	9	1	2	0	7		
	Codice identificativo del Creditore (Creditor Identifier)	
Sede Legale*	V	I	A		L	I	B	E	R	T	A’	,	1	0	3	-	4	0	0	5	9	
	Via e N° civico	Codice postale	
	M	E	D	I	C	I	N	A		(	B	O	)									
	Località	Paese	

_____________________ ,  ___________________	
Luogo	Data di sottoscrizione*	
	____________________________________	
	*Firma/e