Allegato A					
			Al Sindaco del		
Timbro di arrivo		Spazio riservato al			
			Comune di Medicina		
		protocollo			
			Via Libertà, 103		
					
			40059 Medicina		

MODULO DI RICHIESTA DI PATROCINIO

La domanda deve essere presentata almeno 30 giorni prima della data prevista per l’iniziativa)

Tutti i campi del modulo sono obbligatori.

Richiesta concessione del patrocinio comunale per:
Indicare oggetto della richiesta (es. evento, pubblicazione, corso, altro)

Il/La sottoscritto/a……………………………...............................…………………………………………………………

nato/a il ….…………………………………………………………a…………………………………………………………………………..

residente a……………………….…………………...in via………......................................………….........…....

in qualità di ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Denominazione dell’organizzazione richiedente:

Referente:

Indirizzo:

E-mail:

Telefono:

C.F.	P.IVA	
		
Tipologia dell’organizzazione:		
associazione	fondazione	
organismo non profit	società	
comitato	persona fisica	
soggetto pubblico (specificare):	altro (specificare):	

CHIEDE

la concessione del patrocinio per la realizzazione dell’iniziativa:

Tipologia:			
culturale	sportiva	educativa	
ricreativa	scientifica	formativa	
sociale	sanitaria	turistica	

Contenuti – scopi – descrizione:

(per iniziative complesse è necessario allegare il programma/calendario dettagliato)

Luogo di svolgimento:

Data/periodo di svolgimento:

Modalità di accesso:		
aperto al pubblico	gratuito	
riservato (specificare a chi):	a pagamento - Indicare prezzo/tariffe:	
	
Per iniziative a pagamento a scopo benefico indicare il beneficiario:	
La percentuale che si intende devolvere:		
	
Se l’oggetto della domanda è una pubblicazione indicare le modalità di diffusione:	
gratuita - Indicare dove:		
in vendita - Indicare prezzo:		

	Su quali mezzi di comunicazione/pubblicizzazione si intende utilizzare il logo “con il		
	patrocinio del Comune di Medicina”:					
	manifesti	web			
	brochure	altro (specificare):			
						
	PRESENZA DI ALTRI LOGHI:					
	altri enti o istituzioni pubbliche (specificare):					
	marchi commerciali (specificare):					
					
	CHIEDE INOLTRE			
	La concessione gratuita di spazi:					
			Spazio riservato	
			Giunta comunale	
	Oggetto		Esito	Esito	
			positivo	negativo	
	SALETTA DEL SUFFRAGIO (via Fornasini, 8)					
						
	SALA AUDITORIUM (via Pillio, 1)					
	□ si richiede servizio di sala a pagamento per utilizzo strumentazioni –				
	(costo 30€) ad eccezione delle istituzioni scolastiche, Pro Loco e CRI				
	□ richiesta utilizzo del pianoforte a pagamento (ad eccezione delle				
	istituzioni scolastiche per corsi o iniziative musicali e per le scuole di				
	musica convenzionate con l’Ente)					
						
	Altre					

La concessione di:

		Spazio riservato	
		Giunta comunale	
		Esito	Esito	
		positivo	negativo	
Griglie espositive	n.			
				
Sedie				
				
Altro…				

La collaborazione nella promozione/comunicazione dell’evento:

Spazio riservato
Giunta comunale

Esito	Esito

positivo	negativo

Inserimento nel calendario degli appuntamenti mensile

Pubblicazione sul sito istituzionale nel calendario degli appuntamenti

Concessione spazio pubblicitario in via del Piano dal …al….

(obbligatorio l’invio della bozza dello striscione, rimane a carico del richiedente l’affissione)

Altre concessioni:

Spazio riservato

Giunta comunale

Esito	Esito
positivo	negativo

Altro

Il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000

DICHIARA

che l'evento persegue finalità sociali e pubbliche coincidenti con quelle della Pubblica Amministrazione;

che lo statuto del soggetto richiedente o altro atto analogo non è in contrasto con i principi fondamentali della Costituzione, della legge, dell’ordine pubblico e dello Statuto comunale;

di impegnarsi ad inviare all’URP mail: urp@comune.medicina.bo.it e alla Segreteria del Sindaco mail: segreteria@comune.medicina.bo.it, con congruo anticipo per consentire la chiusura dell’istruttoria, le bozze del materiale promozionale e/o di pubblicizzazione contenente il logo del Comune per la verifica del suo corretto utilizzo se non allegate alla presente istanza; di impegnarsi a rispettare quanto previsto nelle Disposizioni per la concessione di patrocinio e nel provvedimento di concessione rilasciato dall’Ente;

dichiara infine di essere consapevole che la eventuale concessione del patrocinio non implica il conferimento di ulteriori autorizzazioni (es. occupazione suolo pubblico) o licenze, per il cui ottenimento dovrà attivarsi presso gli uffici competenti.

Si allegano alla presente:

-	elenco del materiale promozionale che verrà prodotto;
-	bozze (se già disponibili) del materiale di cui al punto precedente;
-	copia documento d’identità del sottoscrittore

-	Altro…………………………………………………………………………………………………………
-	…………………………………………………………………………………………………………

data	firma

Ai sensi del Regolamento Ue 2016/679 i dati trasmessi verranno utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento per il quale sono richiesti.