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Al Sindaco del Comune di Medicina
Ufficio dello Stato Civile

OGGETTO: ISTANZA RICONOSCIMENTO STATUS CIVITATIS ITALIANO.

Io sottoscritto/a

Cognome/Nome: ____________________________________________________________
nato/a   il ___________________________ a _____________________________________
cittadino/a _________________________________________________________________
residente in _______________________________________________________________ via _________________________________________ n.________  cap. ______________  ,
figlio/a di : 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
( indicare il padre e la madre nel cognome, nome, data e luogo di nascita, nonché gli ascendenti italiani in linea retta, sempre con cognome ,nome, data e luogo di nascita, fino all'avo italiano emigrato all'estero e di quest’ultimo anche il Comune italiano di  nascita, matrimonio e residenza se non si allega la relativa certificazione);

Stato Civile:  celibe/nubile ;   coniugato/a;    divorziato/a

Se coniugato/a  e/o  divorziato/a    compilare quanto segue:

Cognome del coniuge : ______________________________________________________
Nome del coniuge:   ________________________________________________________
nato/a   il _____________  a ___________________________________ (Stato) _________

data celebrazione matrimonio : ____ /___ / _____ 
Città ove il matrimonio è stato celebrato : _______________________________________ 
Stato: _________________________________

C H I E D O  
 
a)	il riconoscimento della cittadinanza italiana ai sensi dell'art.1 della legge 13/6/1912 n.555, già modificato dalla sentenza n.30/1983 della Corte Costituzionale, ora articolo 1 della legge 5 Febbraio 1992 n.91; 
b)	conseguentemente, chiedo ai sensi dell’art.12, comma 11 del D.P.R. 396/2000,  la trascrizione nei Registri di Stato Civile di Medicina degli atti di stato civile a me relativi  quali (barrare con X i documenti prodoti) :

 atto di nascita
 atto di matrimonio
 sentenza di divorzio pronunciata all’estero (in copia conforme autenticata corredata dall'attestazione del passaggio in giudicato, dalla legalizzazione e dalla traduzione ufficiale), della quale chiedo la trascrizione ai sensi della L.218/1995 artt.64 e seguenti e art.63, comma secondo lettera g) D.P.R. 396/2000. 
Allego inoltre:

 Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà  da me resa, attestante che "fra le parti e per lo stesso oggetto non è stata pronunciata sentenza del giudice italiano nè che pende procedimento promosso anteriormente a quello straniero". 

c)	la trascrizione degli atti di nascita dei figli minorenni conviventi:

 atto di nascita (cognome/nome) _____________________________________________
 atto di nascita (cognome/nome) _____________________________________________
 atto di nascita (cognome/nome) _____________________________________________
 atto di nascita (cognome/nome) _____________________________________________

A tale scopo preciso che al compimento della maggiore età risiedevo all'estero ai seguenti indirizzi  (elencarli) : 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Preciso inoltre, che la mia famiglia, di origine italiana, ha risieduto all'estero ai seguenti indirizzi: (  comprendere  anche l'avo italiano emigrato all'estero ).

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALLEGO I SEGUENTI DOCUMENTI  (barrare con x  i documenti prodotti):

1)	 estratto per riassunto dell'atto di nascita dell'avo italiano emigrato all'estero, rilasciato dal Comune italiano ove egli nacque, comprensivo di eventuali annotazioni in ordine alla perdita e/o riacquisto della cittadinanza italiana, se non autocertificato;
2)	 atti di nascita (per copia integrale, quelli rilasciati negli USA debbono essere in “long form” o “full form”) e muniti di traduzione ufficiale italiana di tutti i suoi discendenti in linea retta, compreso quello della persona rivendicante il possesso della cittadinanza italiana;
3)	 atto di matrimonio (per copia integrale, quelli rilasciati negli USA debbono essere in “long form” o “full form”) dell'avo italiano emigrato all'estero, munito di traduzione ufficiale italiana se formato all'estero;
4)	 atti di matrimonio (per copia integrale, quelli rilasciati negli USA debbono essere in “long form” o “full form”) (per copia integrale, quelli rilasciati negli USA debbono essere in “long form” o “full form”) dei suoi discendenti, in linea retta, compreso quello dei genitori della persona rivendicante il possesso della cittadinanza italiana;
5)	 certificato rilasciato dalle competenti Autorità dello Stato estero di emigrazione, munito di traduzione ufficiale in lingua italiana attestante che l'avo italiano, a suo tempo emigrato dall'Italia non acquistò la cittadinanza dello Stato estero di emigrazione anteriormente alla nascita dell'ascendente dell'interessato; Nel caso di cittadini statunitensi si richiede il certificato rilasciato dal “US Department of Homelnad Security” che deve sempre contenere il nome e cognome dell’avo, la data di nascita e gli eventuali alias;
6)	 certificato rilasciato dalla competente autorità consolare italiana attestante che ne gli ascendenti in linea retta, ne la persona rivendicante il possesso della cittadinanza italiana vi abbiano mai rinunciato ai termini degli articoli 7 della legge 13/06/1912 n.555 e 11 della legge 5 febbraio 1992 n.91
7)	 certificato di residenza (è sufficiente che nella domanda risulti indicata la residenza anagrafica in Medicina, il documento viene acquisito d'ufficio).

Inoltre C H I E D O in applicazione della circolare n.5226 prot.397 in data 15/05/2008 del Ministero dell’Interno Dipartimento per gli Affari Interni e Territoriali, che venga modificato il cognome secondo i principi del diritto italiano ai sensi dell’art.98, co.2 del DPR 396/2000 e pertanto il mio cognome e quello dei miei figli sia corretto in :______________________ __________________________________________________________________________.

Data e  luogo, _______________          			
Firma leggibile

________________________________

Nota Bene: Il richiedente deve sottoscrivere la domanda ed allegare la fotocopia non autenticata di un documento d’identità personale.