Comune di Medicina
AREA LAVORI PUBBLICI
E PROTEZIONE CIVILE
Servizi Cimiteriali
tel. 051 6979280; fax. 051 6979222
cimiteri@comune.medicina.bo.it	

SERVIZI CIMITERIALI

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
residente in Via __________________________________________________ n° _____________
Comune di ________________________________ Prov. _______________ C.A.P. ____________
Nato/a ______________________________________________  il  _________________________
C.F. ________________________________ Tel. ________/_______________________________
C H I E D E
un   nuovo   allacciamento   alla   luce   votiva   relativa   al   loculo / ossario   n. ______________ 
Tomba di Famiglia ____________________________________ Campo_______ Lotto _____ Rep_______ Arc. _________ Fila_______ nel cimitero di _________________________________
Defunto ____________________________________

Impegnandosi al pagamento dei seguenti corrispettivi:
- per spese di primo allacciamento 	€	_____________
- per canone di abbonamento annuale	€ 	15,00
Accetta inoltre di adeguarsi alle norme riportate nel regolamento di utenza al servizio di luci votive, vigente nel cimitero del capoluogo e frazioni, di cui viene rilasciata copia.

Medicina li’___________________
Il Richiedente_____________________________

________________________________________________________________________________
PARTE DA COMPILARSI A CURA DELL’UFFICIO

Il lavoro è stato eseguito in data _____________________

L’addetto al servizio ________________________________