Comune di Medicina
AREA LAVORI PUBBLICI
E PROTEZIONE CIVILE
Servizi Cimiteriali
tel. 051 6979280; fax. 051 6979222
cimiteri@comune.medicina.bo.it	

Domanda Di Voltura Del Servizio Di Illuminazione Votiva

Al Comune di Medicina

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
Residente in Via __________________________________________ n°  _____________________
Comune di ___________________________ Prov. _______________ CAP  __________________
Nato/a ______________________________________________  il  _________________________
Tel ______________________________ codice fiscale ___________________________________

RICHIEDE

La volturazione a proprio nome di n° _________ lampada/e votiva/e collocata/e sulla sepoltura del
defunto___________________________________________ Loculo / ossario /T.F. n. __________
_____ campo _____ lotto,   Rep. ________arc. _______ fila ______ nel cimitero di _____________________

defunto___________________________________________ Loculo / ossario /T.F. n. __________
_____ campo _____ lotto,   Rep. ________arc. _______ fila ______ nel cimitero di _____________________

defunto___________________________________________ Loculo / ossario /T.F. n. __________
_____ campo _____ lotto,   Rep. ________arc. _______ fila ______ nel cimitero di _____________________

attualmente intestata/e a: ___________________________________________________________ che acconsente al subentro.

										Firma

Medicina, lì __________________				________________________________

INFORMATIVA D.lgs. 196/03
Si informa che i dati raccolti verranno utilizzati per fini istituzionali relativi al servizio richiesto.