Comune di Medicina
SERVIZIO LAVORI PUBBLICI
tel. 051 6979214; fax. 051 6979222
Via Libertà, 103 – 40059 Medicina (BO)
urp@comune.medicina.bo.it 
comune.medicina@cert.provincia.bo.it

MARCA DA 
    BOLLO € 16,00

Al Sig. Sindaco 
	       Città di Medicina
Via Libertà n. 103 C.A.P. 40059

RICHIESTA NULLA OSTA PER OPERE, DEPOSITI E CANTIERI STRADALI
(art. 21, 25,26, 27 D.LGS 285/1992 e s.m.i.)

La/il sottoscritta/o 		______________________________________________________
Residente a 			______________________________________________________
Via e numero civico		______________________________________________________
C.A.P. 				________________Tel._______________/___________________
In qualità di	 		______________________________________________________
In nome e per conto della ditta _____________________________________________________
Con sede in 			______________________________________________________
Via e numero civico		______________________________________________________
Codice Fiscale o P.IVA 	__________________________Tel. _________________________
Direttore dei lavori	  	__________________________Tel. Cell.______________________

ALLEGA ALLA PRESENTE:
- n. 1 marca da bollo da € 16,00 (da applicarsi nell’apposito spazio previsto sulla presente domanda);
- n. 1 marca da bollo da € 16,00 (sarà applicata dall’ufficio preposto, sull’autorizzazione / nulla osta emessa);
- ricevuta del pagamento dei diritti di segreteria pari ad € 10,00 da effettuarsi presso la Cassa di Risparmio di Ravenna – filiale di Medicina.

CHIEDE
ai sensi dell’art. 21, 25,26, 27 D.LGS 285/1992 e s.m.i.  il rilascio di NULLA OSTA

dal giorno _____________al giorno______________per l’esecuzione dell’intervento sottodescritto:
Localizzazione
Via e numero civico		______________________________________________________
Descrizione sintetica delle opere da realizzare:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Comunica che i lavori saranno eseguiti dall’Impresa: ___________________________________
Con sede in 			______________________________________________________
Via e numero civico		______________________________________________________
Codice Fiscale o P.IVA 	__________________________Tel. _________________________
Direttore di cantiere Sig.  	__________________________Tel. Cell.______________________

 Comunica che l’intervento comporta l’adozione dei seguenti provvedimenti per la limitazione della circolazione stradale:

	 sospensione della circolazione di tutti i veicoli
	 istituzione di senso unico alternato
	 istituzione di divieto di sosta con rimozione veicoli
Nel tratto compreso tra via __________________________ e via __________________________

ALLEGA
 Elaborato grafico comprensivo di planimetria generale e sezione in scala adeguata ;
 Documentazione fotografica;

Medicina,
				Firma del richiedente: _____________________________________

	
Informativa sulla privacy
I dati riportati sulla presente domanda saranno trattati nei limiti e con le modalità previste dal 
D.Lgs. 30/6/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali); gli stessi dati devono essere resi obbligatoriamente per consentire la procedibilità della domanda. Il responsabile del trattamento dei dati è il dirigente dell’area gestione del territorio presso il quale i dati sono gestiti ed archiviati. I diritti dell’interessato sono garantiti a norma degli artt. 7-10 del D.Lgs. 196/2003.