All. B

DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LA
FORNITURA GRATUITA O SEMIGRATUITA DEI LIBRI DI TESTO A. S. 2012/2013
AI SENSI DELL’art.3 L.R. n. 26/01

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE A NORMA DEL DPR 445/00

Il sottoscritto in qualità di _____________________________________(genitore o avente la rappresentanza) dello/a studente/ssa _________________________________ richiede la fornitura gratuita o semigratuita dei libri di testo per l’anno scolastico 2012/2013 ai sensi dell’art. 3 L.R.  n. 26/01.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Testo Unico emanato con D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e consapevole della decadenza dai benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle Leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità, dichiara quanto segue:

A - DATI CONOSCITIVI RELATIVI AL RICHIEDENTE E ALLO STUDENTE
GENERALITà E RESIDENZA ANAGRAFICA DEL RICHIEDENTE		codice fiscale	
Cognome		Nome																		

via/piazza-numero civico-frazione

CAP		Comune		Provincia	

Luogo e data di nascita
		Telefono	

GENERALITà DELLO STUDENTE		codice fiscale	
Cognome		Nome																		

via/piazza-numero civico-frazione

CAP		Comune		Provincia	

Luogo e data di nascita
		Sesso		M		F	

cittadinanza
		telefono	

  Ha già ricevuto il contributo per la fornitura gratuita o semigratuita dei libri di testo per l’a.s.2011/2012?		SI			NO		

B – SITUAZIONE ECONOMICA determinata ai sensi dei DD. Lgs. 109/1998 e 130/2000
IiValore ISEE (*)
		Data rilascio certificazione ISEE (*)			

(*) Sulla base dei dati contenuti nella dichiarazione sostitutiva unica ( il modello tipo e le relative istruzioni per la compilazione sono contenute nell’allegato A al dpcm 18 maggio 2001, pubblicato sulla G.U. – serie generale -  n. 155 del 6 luglio 2001) combinando i redditi, i patrimoni mobiliari ed immobiliari e le caratteristiche del nucleo familiare, viene calcolato l’ISEE Indicatore della Situazione Economica Equivalente.

C – SPESE EFFETTIVAMENTE SOSTENUTE
Spesa complessivamente sostenuta, nei limiti degli importi previsti dal D.M. n. 43 del 11 maggio 2012 o, se inferiore, nei limiti della dotazione libraria adottata dalla scuola, per l’acquisto di libri di testo ed altre pubblicazioni adottate dalla scuola pari a 

€uro 

Il valore ISEE si intende calcolato con riferimento ai redditi dell’anno 2011.

Il richiedente dichiara di avere conoscenza che, nel caso di attribuzione del contributo per la fornitura gratuita o semigratuita dei libri di testo, ai sensi dell’art.4 comma 8 del D. Lgs. 109/98 e successive modificazioni, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari.
Il richiedente autorizza altresì la Regione e gli Enti Locali interessati a utilizzare i dati contenuti nel presente formulario per le finalità previste dalla legge e dal bando nonché per elaborazioni statistiche da svolgere in forma anonima e per la pubblicazione degli esiti, il tutto nel rispetto dei limiti posti dalla D. Lgs. 196/2003.

Il richiedente dichiara di 	AVERE 			NON AVERE		Presentato domanda per otte		
nere analogo beneficio in altra Regione.

Data			Firma del richiedente(***)
	
(***) da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato della ricezione o da inviare unitamente a copia di un documento di identità in corso di validità.

	
	Si attesta che la presente istanza, previo accertamento dell’identità personale mediante		
	documento in corso di validità			
	N°		, è stata sottoscritta alla mia presenza		
	dal/dalla Sig./Sig.ra			

	Luogo e data
		L’addetto alla ricezione
Firma

SEZIONE DELLO STAMPATO NON FACENTE PARTE DELLA 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DA COMPILARE A CURA DELLA SCUOLA

D - DATI RELATIVI ALLA SCUOLA FREQUENTATA	

Codice		Statale			Paritaria privata			Paritaria degli
Enti Locali			ALTRO (****)				

  Tipo di scuola

SECONDARIA DI 1° GRADO			SECONDARIA DI 2 ° GRADO			Classe Frequentata
A.S. 2012/2013	

denominazione				 		

indirizzo	

  Telefono		Fax		E-mail			

Comune
		Provincia	

Costo dei libri per la classe frequentata
	€uro		

(****) Per altro si intendono le scuole non statali autorizzate a rilasciare titoli di studio aventi valore legale di cui alla parte II, titolo VIII del D.Lgs. 297 del 16 aprile 1994, così come richiamato dall’art. 1 comma 7 della L. 62 del 10 marzo 2000.

Data e timbro della scuola