Al Comune di Medicina
Via Libertà, 103
40059 Medicina (Bo)

Protocollo

Esente da marca da bollo e da diritti di segreteria.

RICHIESTA TEMPORANEA DI OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO 
IN CAMPAGNA ELETTORALE

Il sottoscritto _______________________________________ nato a ________________
il ______________ residente a ______________________________________________ 
Via / P.zza _____________________________ n. ___________ Tel. ________________
 Fax ____________________ Cell.__________________ @ _______________________
Codice Fiscale/Partita IVA __________________________________________________
In qualità di __________________________________________________________
del partito/movimento/gruppo________________________________________________	
con sede legale in ________________________ via ___________________ n. ________
tel. __________________ Codice Fiscale ______________________________________

Consapevole delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci o alle false attestazioni e dei loro effetti
C H I E D E
l’autorizzazione ad occupare temporaneamente suolo pubblico/area soggetta a pubblico passaggio nel Comune di Medicina, Via/Piazza _____________________ n.___________
o fronte civico n. _________ con _____________________________________________
per la seguente attività: 
□	Comizio
□	Volantinaggio o diffusione di materiale cartaceo
□	Altro: ________________________________________________________

Periodo :
	dal ____________________________al ____________________________
•	dalle ore _______________________	alle ore  ______________________
Dimensioni occupazione:
Superficie mq. ____________________( lung. mt.______ larg. mt. _____________)
Superficie mq. ____________________( lung. mt.______ larg. mt. _____________)
D I C H I A R A
di aver preso visione di tutti gli obblighi e le condizioni presenti in:
•	Ordinanza del Sindaco n. 13 del 27 febbraio 2009 “sull’utilizzo di Piazza Garibaldi e adiacenze in periodo elettorale e in periodo extra-elettorale”
•	Delibera di Giunta Comunale n. 182 del 16 novembre 2009, “Disciplina delle occupazioni occasionali”.

ALLEGA:
-	fotocopia documento di identità del richiedente
-	eventuale planimetria con indicato lo spazio richiesto

Medicina, 

						Firma _________________________________

Responsabile del procedimento: Polizia Municipale