Al Comune di Medicina
Servizio Lavori Pubblici
U.O. Lavori Pubblici, Ambiente e Patrimonio
Oggetto: Ordinanza n. _________ del ___________
PROVVEDIMENTI FINALIZZATI AL CENSIMENTO, RIMOZIONE E MESSA IN SICUREZZA DELL’AMIANTO PRESENTE IN IMMOBILI PRIVATI COLLOCATI ALL’INTERNO DEL « PERIMETRO DEL TERRITORIO URBANIZZATO » DEL CAPOLUOGO DI MEDICINA E DELLA FRAZIONE DI VILLAFONTANA
“scheda di censimento immobile” da trasmettere entro il 15 marzo 2015

Io sottoscritto…………………………………………………………………………………………………….
Residente a …………………………………………………………………………prov………………..…….
In via………………………………………………………………………………..n………………………...
Tel……………………………………………………………………………………………………………..
In qualità di     □proprietario     □ amministratore di condominio      □altro (specificare)………….…………

COMUNICO
ai fini del censimento delle coperture e manufatti contenenti cemento amianto relativamente  immobile ubicato in via……………………………………………………………………………………… n………..
foglio…………….. mappale……………………………………….

a) che è presente materiale contenente cemento amianto come di seguito specificato (es. copertura in lastre ondulate, copertura in lastre piane, pareti, canne fumarie, serbatoi):
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

b) che l’estensione di massima (in caso di coperture e pareti) della superficie è di m2…………..……….

c) che il materiale:
•	presenta rotture evidenti con asportazione di materiale;
•	presenta sfaldamenti, crepe, rotture superficiali;
•	presenta detriti friabili;
•	altro (specificare)……………………………………………………………………………...… ………..

Data………………………………………					Firma								 

								……………………………………
Allegati:
1.	documentazione fotografica dell’immobile;
2.	relazione tecnica redatta secondo le “Linee guida regionali per la valutazione dello stato di conservazione delle coperture in cemento-amianto e per la valutazione del rischio” (Scheda 1 e Scheda 2) predisposte dall’Assessorato alla Sanità della Regione Emilia-Romagna ed emesse in data 17/5/2002 a firma di un tecnico abilitato nella quale si attesti ed asseveri ai sensi dell’Art.481 del Codice Penale, la valutazione dello stato di conservazione a) discreto, b) scadente, c) pessimo
3.	fotocopia (leggibile) documento di identità in corso di validità.