Protocollo
	Timbro arrivo
	Comune di Medicina
Al Responsabile della Trasparenza 
Via Libertà, 103
40059 – Medicina (BO) 	

 Richiesta di accesso civico
ex art. 5, comma 1, decreto legislativo 14 marzo 2013, n. 33 (“Decreto Trasparenza”)

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)______________________________________________  
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ___________________________ in via ______________________________________ 
civico n. ___________ telefono ____________________ cellulare n. ________________________ 
in qualità di ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
richiede
la pubblicazione della seguente documentazione/informazione/dato:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

che non risulta pubblicato sul sito www.comune.medicina.bo.it, come previsto dall’art. 5 del D. Lgs. 14 marzo 2013, n. 33 “Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni”
Chiedo, inoltre, la contestuale trasmissione per via telematica di quanto richiesto, ovvero la comunicazione dell’avvenuta pubblicazione, indicando il collegamento ipertestuale a quanto forma oggetto dell’istanza, entro 30 giorni dalla data di presentazione o ricevimento della richiesta da parte del Comune.
Indirizzi di posta elettronica per le comunicazioni:
indirizzo mail _____________________________________________________________________
indirizzo di PEC ___________________________________________________________________
luogo e data ______________________ 
Firma del dichiarante _____________________________ 
Per chiarimenti e informazioni: Servizi finanziari e comunicazione – Ufficio Relazioni con il Pubblico 
tel. 051 6979290 - fax 051 6979222 - e-mail: urp@comune.medicina.bo.it
Responsabile procedimento: Cinzia Giacometti – Segretario generale

Modalità di consegna:

•	via mail all’indirizzo urp@comune.medicina.bo.it

•	presso l’URP, Via Libertà 103, negli orari di apertura al pubblico visualizzabili sul sito: www.comune.medicina.bo.it
•	per posta raccomandata A/R a: Comune di Medicina – Via Libertà 103, 40059 Medicina (BO)
•	via PEC all’indirizzo comune.medicina@cert.provincia.bo.it
•	via fax allo 051 6979222
	
INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art 13 del Regolamento europeo n. 679/2016
1. Premessa
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, il Comune di Medicina, in qualità di “Titolare” del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali.
2. Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è il Comune di Medicina , con sede in Via Libertà 103, 40059
Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste di cui al paragrafo n. 10, al Comune di Medicina, Ufficio Relazioni con il Pubblico, via e-mail urp@comune.medicina.bo.it
3. Il Responsabile della protezione dei dati personali
Il Comune di Medicina ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società Lepida SpA (dpo-team@lepida.it).
4. Responsabili del trattamento
L’Ente può avvalersi di soggetti terzi per l’espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di
cui l’Ente la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati.
Vengono formalizzate da parte dell’Ente istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Vengono sottoposti tali soggetti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell’affidamento dell’incarico iniziale.
5. Soggetti autorizzati al trattamento
I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei suoi dati personali.
6. Finalità e base giuridica del trattamento
Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dal Comune di Medicina per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell’art. 6 comma 1 lett. e) non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati esclusivamente per le finalità richieste nella presente domanda.
7. Destinatari dei dati personali
I suoi dati personali non sono oggetto di comunicazione o diffusione. 
8. Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE
I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell’Unione europea.
9. Periodo di conservazione
I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla prestazione o all'incarico in corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che Lei fornisce di propria iniziativa. 
10. I suoi diritti
Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto:
● di accesso ai dati personali;
● di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo
riguardano;
● di opporsi al trattamento;
● di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali
11. Conferimento dei dati
Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo, ma necessario per le finalità sopra indicate. Il mancato
conferimento comporterà l’impossibilità di perseguire le finalità istituzionali per le quali ha presentato richiesta.

Data____________						Firma________________________________